La aptitud médica necesaria de los buzos comerciales por el Doctor E. Cuauhtémoc Sánchez
La aptitud médica necesaria de los buzos comerciales
Doctor Ernesto Cuauhtémoc Sánchez | Desde que el ser humano apareció en la tierra se ha desarrollado en un ámbito pequeño de la tropósfera. Desde un punto de vista fisiológico, se ha aclimatado a vivir alrededor de la superficie terrestre. Cuando el cuerpo humano alcanza los 2100 metros sobre el nivel del mar (msnm), la saturación de la hemoglobina empieza a disminuir drásticamente. Sin embargo, cuenta con procesos de adaptación a corto y largo plazo, que le permiten compensar de manera parcial la estancia en altitudes mayores a los 2100 msnm. La ciudad mal alta del mundo es La Rinconada (5,099 msnm) en Perú y tiene una población de 30,000 habitantes. La ciudad con más de 100,000 habitantes a mayor altitud, es El Alto (4,150 msnm) en Bolivia. Existen algunos asentamientos humanos por arriba de estas alturas pero son templos budistas en el Tibet.
En el buceo se requiere un entrenamiento exhaustivo, capacitación o aptitudes físicas y médicas para realizar actividades a diferentes profundidades
En el sentido inverso, hacia las profundidades del mar y de los mantos acuáticos, sólo puede permanecer sumergido por algunos minutos sin la ayuda de equipos de respiración autónoma. Sin embargo, a pesar del empleo de equipo sofisticado, la mayor profundidad de trabajo se considera que es 330 metros de agua salada (msw, siglas en inglés.). El record de buceo en agua lo realizó la compañía COMEX en su proyecto Hydra 8 en 1988 a 534 msw. La mayor profundidad alcanzada con un traje de buceo atmosférico fue por la Armada de los Estados Unidos (US Navy) a 610 metros.
Al igual que en las actividades que se desarrollan a nivel del mar y en altitud, en el buceo se requiere un entrenamiento exhaustivo, capacitación, aclimatación y de aptitud física y médica para realizar actividades recreativas, deportivas, de investigación y comerciales a diferentes profundidades. Cada día se ha dado mayor importancia a la aptitud médica, como uno de los principales factores para reducir accidentes dentro del buceo comercial. En el Mar del Norte, a partir del 1985, se reglamentaron las actividades subacuáticas y se hizo mas rígido el examen de aptitud de buceo comercial. Esto disminuyó de manera significativa los accidentes y las defunciones en esta actividad, y entre 1994 y 2010, sólo se presentó una defunción en buceo de saturación.
En México, se realizó una reglamentación a través de la NOM-014-STPS-2000, que se publicó en diario oficial el lunes 10 de abril de 2000. En esta norma, el inciso 8.2.2 se refiere al Certificado Médico, en donde se estipula que “todos los buzos deben someterse a exámenes médicos iniciales, periódicos y en su caso, especiales que certifiquen su aptitud médica para realizar dichas labores”. Sin embargo, dicha norma está siendo actualizada y no proporciona los parámetros que deberá cumplir un buzo comercial para alcanzar la aptitud de buceo comercial.
En el buceo deportivo no se ha implementado un examen médico de aptitud de buceo. Sin embargo, cada día se recomienda que los buzos se realicen uno anualmente debido a que existen condiciones médicas previas en el 50% de las lesiones y el 74% de las defunciones. Estas condiciones médicas generalmente los habrían excluido de la práctica del buceo deportivo.
Mundialmente, el buceo comercial desde mediados de los años ochenta, inició la reglamentación de la aptitud médica de los buzos comerciales. Este factor ha sido el más importante para reducir los accidentes y defunciones en esta actividad.
Un gran problema es que los estudios médicos de los buzos son revisados por personal médico o sanitario que no cuenta con el entrenamiento, capacitación y certificación para evaluar la aptitud médica del personal de buceo comercial. Los estudios solicitados deben ser evaluados y darles seguimiento individualmente, para detectar cualquier cambio en sus condiciones médicas y factores de riesgo.
Otro problema es la falta de estandarización de los estudios y criterios de evaluación de la aptitud médica de los buzos.
Cada compañía de buceo debiera contar con un servicio médico especializado o poder referir a sus buzos a un centro certificado. Esto permitiría reducir de manera significativa los costos y estandarizar la información médica y generar una base de datos confiable, que permita identificar el perfil médico de cada integrante de la compañía o institución de buceo.
El objetivo principal de una evaluación de aptitud médica para el buceo, es reducir los factores de riesgo que se pueden asociar con la incidencia de enfermedades disbáricas o defunciones. Se recomienda que el médico que revisa los resultados sea un médico oficial de buceo. Los parámetros (15) más importantes que se deben resaltar en un examen médico para aptitud de buceo, son los siguientes:
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
La definición más básica de sobrepeso y obesidad es tener demasiada grasa, que llega a presentar un riesgo para la salud. Una manera confiable, aunque no perfecta, de determinar si una persona tiene mucha grasa corporal es calcular la relación entre peso y altura al cuadrado. Esto es el índice de masa corporal (IMC). Éste considera que las personas con mayor altura tienen mayor tejido y pesa más. Se ha comprobado que el IMC se relaciona de manera confiable con los métodos aceptados para medir la grasa corporal y representa una manera rápida de valorar qué persona está en mayor riesgo de presentar problemas de salud debido a su peso. El aumento de peso posterior a los 20 años de edad se ha asociado a un incremento de desarrollar enfermedades cardiovasculares, hipertensión, Diabetes mellitus tipo 2 y litiasis vesicular. El problema de emplear el IMC es que puede haber variabilidad entre diferentes rasas.
BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA, EXAMEN GENERAL DE ORINA y QUÍMICA SANGUÍNEA
Se emplearon como valores de referencia los valores normales de una biometría hemática publicados por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Sin embargo, se debe emplear los valores de referencia de cada laboratorio ya que pueden variar dependiendo del equipo que se está utilizando.
GLICEMIA o GLUCEMIA
Se recomienda tomar como valor de glicemia normal en ayuno menor de 100 mg/dl (5.6 mmol/L) de acuerdo a la American Diabetes Association (ADA). Una muestra con niveles superiores a ese valor, se asocia a una mayor posibilidad de desarrollar Diabetes mellitus y sus complicaciones a corto plazo. Debido a las características del buceo y su demanda de acondicionamiento físico y calóricos inherentes, se puede emplear este valor, usado en deportistas de alto rendimiento. Sin embargo somos conscientes de que la ADA acepta valores de hasta 120 mg/dl (6.9 mmol/L) en ayuno.
AUDIOMETRÍAS
Las audiometrías anormales son catalogadas como leves con pérdidas de 25-39 db, moderadas con disminución de 40-59 db y graves con caídas de ≥60db. Se puede emplear esta clasificación para facilitar la categorización en 4 rubros, incorporando las moderadamente graves dentro del grupo de las graves.
PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA (PFR)
En las PFR se puede emplea coo valores de referencia las recomendaciones realizadas por la South Pacific Medical Society (SPUMS) en 2006; por acercarse más a la realidad del buceo comercial y no sólo al buceo deportivo como fueron fueron las recomendaciones emitidas por la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) o por las menos conservadoras realizadas por la Association Diving Contractors International (ADCI)16,17. Los valores de FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEF 25-75; será igual o superior al 80%.
ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO (ECG), PRUEBA DE ESFUERZO (PE)
La mayor parte del mundo recomienda realizar ECG de reposo y la PE hasta los 40 años. Sin embargo, consideramos la PE como un requisito a cualquier edad porque uno de los problemas más frecuentes encontrados en los buzos, y responsables de la muerte, son los cardiovasculares. Asímismo, nuestra población tiende al sobrepeso y es importante descartar éste como un factor de riesgo cardiovascular a través de esta prueba. Se aceptó como valor mínimo PE normal 13 Mets en Escala IV de Bruce modificada.
RAYOS X LUMBARES, TELE DE TÓRAX, RAYOS X DE SENOS PARANASALES
Los criterios de evaluación sobre la interpretación de los Rayos X se ajustan a los parámetros internacionales.
El análisis de estos estudios permite evaluar el estado de aptitud médica para el buceo y conocer los factores de riesgo que presenta la población de buceo comercial. También permite realizar recomendaciones sobre el perfil que deben cumplir los buzos comerciales, en particular ahora que se están incrementando las profundidades y requerimientos de esta modalidad de buceo.
RESULTADOS DE EXÁMENES DE BUCEO
La población de buzos comerciales no es joven, a pesar de que el 80% son menores de 40 años . Contar con más de 40 años aumenta 2,3 veces las probabilidades de riesgo para el buceo (sobrepeso, diabetes, problemas de audición y respiración, etc.). Asímismo, tener menos de 40 años se asocia con la posibilidad de no contar con factores de riesgo. Ambas relaciones son muy estadísticamente significativas (p<0.001 y p=0.001, respectivamente). En estudios realizados Divers Alert Network (DAN), la edad que se relaciona positivamente con el aumento de la probabilidad de desarrollar enfermedad por descompresión es entre 30 y 49 años de edad. También la mortalidad es mayor en los mayores de 40 años. El promedio en ambos sexos fue de 43%. El 60% en varones es entre 40 y 49 años de edad y 39% entre 50 y 59 años en mujeres.
El estudio sostiene que tener más de 40 años aumenta 2,3 veces más las posibilidades de riesgo para los buceadores
El aumento de más de 5 kg posterior a los 20 años de edad, se ha asociado a un incremento de 3 veces más la probabilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares, hipertensión, Diabetes mellitus tipo 2 y litiasis vesicular. Existe una relación entre IMC con el consumo de oxígeno (ml/kg/min) en personas con obesidad en comparación con las personas con peso normal (p<0.0001). Este puede ser un factor que favorezca que las personas desarrollen fallos cardíacos.
El porcentaje de buzos deportivos que presentaron enfermedad por descompresión con sobrepeso fue del 40% y con obesidad del 13%. La mortalidad en buzos deportivos se relaciona con el IMC. El 38% de las fatalidades ocurrieron en buzos con sobrepeso y el 38% en obesos. No hubo muertes en los buzos sin sobrepeso u obesidad.
En nuestra población (se refiere el doctor a la población de la empresa PROTEXA), solo el 10% de los buzos se encuentran con un IMC adecuado. El 57% presentaba sobrepeso y el 32.5% obesidad. Esto se asocia con un aumento de presentar factores de riesgo, enfermedad por descompresión y mortalidad en nuestra población de buzos. Este hecho se incrementa en los buzos mayores de 40 años que presentan una posibilidad de 2.3 veces mayor de presentar factores de riesgo y 1,57 veces más, de presentar sobrepeso con respecto a los menores de 40 años. Sólo el 10% presenta un IMC que es compatible con la actividad del buceo, especialmente en el buceo comercial. Esto confirma la necesidad de fortalecer el acondicionamiento físico y reducción del peso en nuestra población de buzos.
En las pruebas de laboratorio se encontraron resultados anormales en el 8,59% de las biometrías hemáticas y en el 15.13% de los Exámenes Generales de Orina. Sin embargo, el 2.38% presentaron datos compatibles con síndrome nefrótico, que puede llevar a insuficiencia renal crónica en caso de no tratarse.
Los resultados de glucemia fueron más alarmantes ya que fueron anormales en el 22,89% de los buzos. Casi uno de cada cuatro buzos no cumple con niveles de glucemia recomendados por la ADCI. Sólo el 7,63% de los buzos con más de 40 años y un IMC mayo de 25 tienen niveles adecuados de glucemia. Los niveles de glucemia en la mayoría de nuestros buzos son incompatibles con la actividad subacuática.
Las audiometrías fueron anormales en el 58,32% de los buzos. Más de la mitad de nuestros buzos sufren de problemas en la agudeza auditiva y en el 15%, el daño es tan severo que podría excluirlos de trabajar en actividades subacuáticas. Este fue uno de los estudios en donde se encontró mayor anormalidad en nuestros buzos. Sin embargo, no tenemos una secuencia suficientemente grande en años para determinar si esta reducción de la agudeza auditiva se relaciona con la práctica del buceo. Existen reportes que relacionan la pérdida estadísticamente significativa de la agudeza auditiva con la práctica del buceo comercial, en un estudio prospectivo de 12 años de evolución (p<0.01).
El 33% de la PFR fueron anormales. Los buzos de más de 40 años tienen un riesgo 3,5 mayor de padecer problemas respiratorios que los buzos jóvenes. Existen reportes de disminución en FEV1 y PEF en buzos comerciales durante un seguimiento de 5 años. También existe reducción de las PFR en los buzos fumadores. Después de las audiometrías, son las pruebas con más resultados anormales en los buzos.
Solo el 2,06% de los buzos presentaron cambios en el ECG. Sin embargo, los bloqueos incompletos de rama derecha del Haz de His y la bradicardia no son condiciones que excluyan a los buzos del trabajo subacuático. De esta manera sólo el 0.55% son anormales.
Sólo se encontró que el 0,99% de las PE fueron anormales y sólo en buzos mayores de 40 años. Éstos tienen un riesgo 23 veces mayor de tener una PE anormal y es estadísticamente significativo (p=0.0356). Sin embargo, es de sorprender que el 89.5% de nuestros buzos tengan sobrepeso/obesidad y que sólo el 1% de las pruebas de esfuerzo sean anormales. Esto puede ser porque nuestros buzos a pesar de tener sobrepeso/obesidad, tienen un adecuado acondicionamiento físico.
Los estudios de columna fueron anormales en el 3,54%, los de tórax en el 1,61% y los de senos paranasales en el 0,46%. Es de sorprender que a pesar de que el 32,3% de los buzos tuvieron PFR fuera de los parámetros aceptados, sólo el 1.61% de las placas de tórax fueron anormales. Esto se puede deber a una mala interpretación de las placas o que los cambios en la función respiratoria son fácilmente detectados por las PFR y tardan más tiempo en ocasionar cambios anatómicos detectados por los Rayos X.
Conclusiones y Recomendaciones
Posteriormente a 1985, las normas de seguridad en el buceo comercial se empezaron a mejorar y hacerlas más rígidas. Una de éstas, fue realizar exámenes de aptitud para el buceo que fuesen más completos. En conjunto, permitieron que en el buceo realizado en las peores condiciones climatológicas, Mar del Norte, solo hubiera una defunción entre 1994 y 2010. Es de resaltar que la aptitud médica para el buceo puede ser una herramienta muy valiosa para fortalecer las políticas de contratación de personal de las empresas y para seleccionar nuestro personal para los trabajos más demandados. Sin duda, el mundo del buceo está cambiando de manera muy rápida y cada día se requiere personal más capacitado y con mejores aptitudes físicas y médicas para realizar este trabajo tan difícil. Nuestras recomendaciones son:
- Realizar exámenes anuales al personal de buceo y digitalizarlo de manera oportuna.
- Tratar de contar con oficiales médicos de buceo que realicen y/o evalúen los exámenes, por cuestiones económicas (reducir costos) y estandarizar las pruebas y su interpretación.
- Realizar una base de datos digitalizada, actualizada y confiable.
- Hacer estudios anuales y darle seguimiento a los casos normales, limítrofes y anormales.
- Crear un perfil del buzo para ser contratado por el Departamento de Buceo y mandarlo a Personal. La actividad de buceo comercial ha disminuido en todo el mundo en los últimos 10 años. Cada día el buceo es más sofisticado y se realiza en mayores profundidades. Para una compañía de buceo comercial, el elemento principal, y más caro, es su población de buzos.
La aptitud médica es muy importante para reducir los factores de riesgos que puedan incidir en una enfermedad disbárica o una defunción. La experiencia de los buzos es un valor primordial en su desempeño, pero generalmente el incremento de la edad en nuestra población de buzos comerciales genera un reto mayor en la aptitud de buceo y requerimos investigar más la competencia de nuestros buzos con los retos actuales y futuros del buceo comercial.
Un experto en Medicina Hiperbárica
El Dr. Ernesto Cuauhtémoc Sánchez es gradudado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Realizó la especialidad de Medicina Hiperbárica en el Centro de Trauma de Adams Cowley de la Universidad de Maryland. Es buzo comercial nivel I de College of Oceaneering (CO) y paramédico de buceo de la National Association of Diver Medical Technicians (NADMT). Es oficial médico de buceo de National Oceanic and Atmospheric Association (NOAA). Tiene maestría en ciencias médicas en la Universidad Autónoma del Carmen (UNACAR) y maestría en salud pública en el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). Es Master de la American Professional Wound Care Association (APWCA). Es profesor de posgrado en Medicina Hiperbárica de la Facultad de Medicina de la UNAM. Es profesor clínico asociado de Michigan State University (MSU). Es miembro del comité ejecutivo del American College of Hyperbaric Medicine (ACHM) y de la International Hyperbaric Medical Association (IHMA). Es miembro del comité médico de Association of Diving Contractors (ADC). Es miembro de la European Diving Technology Committee (EDTC). Es Director Ejecutivo de la Red de Emergencia de Divers Alert Network (DAN) para Latinoamérica. Es miembro de la International Commission of Occupational Health (ICOH). Es miembro fundador de la Asociación Mexicana de Medicina Hiperbárica y Subacuática (AMHS), del Capítulo latinoamericano de la UHMS, de la Asociación Mexicana para la Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas (AMCICHAC) y de la Asociación Científica de Heridas y Estomas del Sureste (ACHES). Fue vicepresidente y presidente del comité científico de la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS). Es director del Servicio de Medicina Hiperbárica del Hospital Agustín O´Horan (SSY) y del Centro de Especialidades Médicas del Sureste en Yucatán (CEM). Es oficial médico de buceo de la compañía de buceo de PROTEXA, México.